Представления о социальной обусловленности психического развития и развития личности человека нашли свое отражение в культурно-исторической теории Л.С. Выготского. Вместе с тем, Л.С. Выготский признавал, что “оказывать непо­средственное влияние и производить изменения в чужом организме невозможно, можно только воспитываться самому, т. е. изменять свои прирожденные реакции через собственный опыт” [2, с. 51]. Однако специально процессы самовоспитания, самообучения и саморазвития им не рассматривались. Основное внимание уделялось процессам воспитания и развития учащихся посредством организации и регулирования учителем социальной среды, в которой осуществляется их жизнедеятельность. “Стоит измениться социальной среде, – писал Л.С. Выготский, –  как сейчас же меняется и поведение человека. <…> Социальная среда есть истинный рычаг воспита­тельного процесса, и вся роль учителя сводится к управлению этим рычагом” [2, с. 52].

Проблемы самовоспитания и саморазвития человека стали предметом специального рассмотрения в гуманистической психологии, где человек рассматривается как уникальная личность, способная  самостоятельно строить свою жизнь, постигать смысл своей жизни, определять свой жизненный путь и решать свои жизненные проблемы. Согласно одному из принципов гуманистической психологии “человек является главным архитектором своего поведения и жизненного опыта” [3, с. 483]. В этом идеи гуманистической психологии в какой-то степени перекликается с утверждением Л.С. Выготского о развитии человека исключительно через его собственный опыт. Однако если в культурно-исторической теории Л.С. Выготского в качестве активного начала, инициатора развития человека выступает учитель, который организует необходимую для его развития социальную среду, то в гуманистической психологии в теории самоактулизирующейся личности инициатива и соответствующая активность в развитии приписывается самому человеку. Как отмечается в работе Л. Хьелл и Д. Зиглер, “самоактуализирующиеся люди свободны в своих действиях, независимо от физического и социального окружения. Эта автономия позволяет им полагаться на свой собственный потенциал и внутренние источники роста и развития” [3, с. 516].

В современной отечественной психологии исследование проблемы саморазвития человека связано с введением понятия “субъектность”, которое принципиально отличается от понятий “субъект” и “субъективность” [4].

Субъектность как основа саморазвития человека

Специфика понятия “субъектность” состоит в том, что оно характеризует одно из свойств личности человека, в котором отражается способность человека проявлять активность и самостоятельность в организации и выполнении какой-либо деятельности, в том числе и своей жизни (жизнедеятельности). Будучи инициатором, организатором и активным исполнителем деятельности, человек выступает как субъект данной деятельности. Способность же быть субъектом деятельности и есть то свойство человека, которое обозначается понятием “субъектность”.

По определению А.К. Осницкого, субъектность – это такая характеристика человека, которая, “позволяет представить человека в психологическом исследовании не как бесстрастного деятеля-исполнителя …, а как пристрастного сценариста своих действий (на высших уровнях развития даже режиссера), которому присущи и определенные предпочтения, и мировоззренческие позиции, и целеустремленность преобразователя” [5, с. 7]. Можно сказать, что чем более выражены активность и самостоятельность самого человека в выборе и осуществлении деятельности, по сравнению с силами обстоятельств, тем более выражено у него свойство субъектности.

Что же представляют собой “силы обстоятельств”, которым человек должен противостоять, чтобы стать субъектом деятельности и приобрести свойство субъектности?

Если исходить из представлений Л.С. Выготского о том, что роль учителя в развитии ученика состоит в организации необходимой для его развития социальной среды, то под “силами обстоятельств” можно понимать особенности среды, побуждающие и в какой-то степени вынуждающие человека поступать “как надо”, а не “как хочу”. И это “как надо” определяется обществом в лице учителя как его официального представителя.

Развитие человека в силу его социальной обусловленности, в конечном счете, представляет собой процесс усвоения им социально приемлемых форм поведения и становления личностью, структура которой соответствует нормативной, т.е. такой, какой надо обществу. Процессы обучения и воспитания, лежащие в основе развития человека, регламентируются обществом, осуществляются в рамках существующей в обществе культуры и направлены на воспроизводство и сохранение основных положений и принципов этой культуры. Отсюда следует, что становление человека субъектом деятельности и обретение им субъектности предполагает появление у него возможности не просто противостоять силам обстоятельств, а противостоять воле и желаниям других, благодаря действиям которых эти обстоятельства создаются.

Впрочем, чтобы проявить свою субъектность, человеку можно и не противостоять силам обстоятельств и не стремиться поступать вопреки воле и желаниям других. Особенности обстоятельств и желания других могут не противоречить и не препятствовать достижению его личных целей и проявлению его “самости”. Главное, чтобы эти цели у него были, и было осознание значимости и возможности использования сложившихся обстоятельств и желаний других в достижении своих собственных целей.

Таким образом, для развития субъектности и создания предпосылок для саморазвития человеку необходимо обладать сознанием, способностью к осознаванию и целеполаганию. Полагая, что процесс саморазвития человека осуществляется в рамках его жизнедеятельности,  В.Г. Маралов отмечает, “человек уже с раннего, в пределах трехлетнего, возраста, с момента выделения своего Я из окружающего мира (образование системы Я), становится субъектом своей жизнедеятельности, поскольку начинает ставить цели, подчиняться собственным желаниям и устремлениям с учетом требований других” [6, с. 66].

Учитывая значимость сознания, осознавания и осознания в развитии субъектности и саморазвитии человека, имеет смысл рассмотреть их сущность более подробно.

Сущность понятий “сознание“, “осознавание“ и “осознание“

Как это ни парадоксально, но использование понятий “сознание”, “осознавание” и “осознание” не отличается определенностью и четкостью в дифференциации не только в педагогике, психологии развития и саморазвития, но и в общей психологии, для которой эти понятия являются базовыми. “О чем, собственно, идет речь, когда мы говорим о сознании, – пишет В.М. Аллахвердов, – на самом деле никому не известно” [7, с. 52]. Очень часто сознание используется просто как синоним психики. По мнению Г.В. Акопова, “явное или неявное отождествление сознания и психики устойчиво воспроизводится на протяжении всей истории отечественной психологии” [8, с. 22].

Неопределенность в понимании сущности сознания обусловливает неопределенность в понимании психологических механизмов не только формирования у человека свойства субъектности, связанного с процессами осознавания себя, своих желаний и условий своей жизнедеятельности,  но и всех процессов, связанных с понятием “самости” – саморазвития, самопознания, самообучения, самовоспитания, самосовершенствования и т.д.

Вариант решения проблемы сознания и научных дефиниций связанных с ним понятий неоднократно излагался в наших публикациях [9; 10; 11]. Суть того, что нами предлагается, предельно проста и состоит в следующем.

Как известно, психика проявляется не иначе, как в форме психического процесса, и развитие психики есть развитие психических процессов [12]. Каждый последующий уровень развития психики характеризуется более сложным психическим процессом, причем относящимся к категории познавательных. Ощущение, восприятие, мышление – это все познавательные психические процессы, которые характеризуют, соответственно, элементарный сенсорный, перцептивный и интеллектуальный уровни в развитии психики.

В соответствие с указанной закономерностью, сознание, признаваемое высшим уровнем развития психики, также следует рассматривать как психический процесс, относящийся к категории познавательных процессов. В отличие от процессов, которые обеспечивают субъекту как носителю психики, отражение особенностей объектов и явлений окружающей среды, специфика сознания как познавательного психического процесса состоит в том, что оно обеспечивает получение человеком знаний о самом себе. В результате сознания в психике человека возникает особый образ – образ самого себя или образ “Я”.

С появлением в психике образа “Я” особый характер приобретают процессы мышления. Как показано в работе [13], процессы мышление обеспечивают не только отражение взаимосвязей между объектами и явлениями действительности, но и образование связей между образами, возникающими в психике, в том числе и связей образа “Я” с другими образами. В силу специфичности образа “Я” процесс мышления, в результате которого этот образ связывается с другими образами, можно также рассматривать как специфичный. Именно этот специфичный вид мышления и обозначается нами как процесс осознавания.

Осознавание, таким образом, выступает не как результат сознания, как это принято считать, а как особая разновидность процесса мышления, при котором одним из связываемых образов является образ “Я”. Если результатом сознания является возникновение в психике человека образа “Я”, то результатом осознавания, как особого вида мышления, является появление связи этого образа с любым другим психическим образом. Для обозначения результата осознавания нами предлагается использовать термин “осознание”. Осознание “чего-то” возникает в том случае, когда в психике человека благодаря процессу мышления (осознавания) образ этого “чего-то” оказывается связанным с образом его “Я”.

Совокупность образов, связанных с образом “Я”, образует в психике область “осознаваемого” или область “сознательного”. Образы, не связанные с образом “Я”, образуют область “неосознаваемого” или область “бессознательного”.

В графической форме сущность сознания и других производных от него понятий можно представить в виде следующей схемы (см. рис.1).

 Рисунок 1 – Сущность сознания и производных от него понятий “осознавание”, “осознание”, “сознательное” и “бессознательное”

 В соответствии с введенными нами определениями сознания, осознавания и осознания можно сказать, что для развития субъектности и способности к саморазвитию наличие одного сознания, обеспечивающего появление у человека образа самого себя и способности отличать себя от других, недостаточно. Необходимо, чтобы у него были достаточно хорошо развиты процессы мышления, обеспечивающие механизм осознавания, и, что не менее важно, он должен обладать определенным жизненным опытом, чтобы было что осознавать. Возникновение у ребенка сознания и появление в его психике образа “Я” обычно относят к периоду раннего детства. Но можно ли этот возрастной период соотносить с процессами саморазвития?

Вопрос о том, когда, в каком возрасте человек становится субъектом собственного развития, автором собственной биографии, рассматривается в работе Г.А. Цукерман [14]. По утверждению автора, “социальные границы возраста, переходного от детской невинности и безответственности к полноте взрослой ответственности за свое поведение и окружение хорошо фиксирован обрядами инициации, которые в разных традициях приходятся на разные сроки, но все укладываются в интервал от 7 до 16 лет” [14, с. 20].

Указанные возрастные границы очерчивают, как известно, границы подросткового периода в развитии ребенка. Следовательно, прежде чем человек становится способным к саморазвитию, он уже достигает некоторого актуального уровня и физического, и умственного, и социального развития при активном содействии родителей, учителей и воспитателей. Особенности этого развития он, соответственно, и может осознавать.

Но чтобы заняться саморазвитием, осознавания особенностей своего развития также недостаточно. Человек может осознавать, что кто-то занимается его обучением, воспитанием и развитием и что в результате у него появляются новые знания, умения и навыки. Но при этом он может так и не стать субъектом своего развития и не то что автором, но даже и соавтором своей биографии.

Для саморазвития необходимо наличие у человека способности не только к осознаванию особенностей своего развития, что равносильно самопознанию, но и к самооценке этих особенностей. Он должен уметь самостоятельно оценивать, насколько хорошо он развит, что ему нравится, а что не нравится в своем развитии, что он хочет в себе развивать, а что не хочет.

Что же такое «самооценка», и какое место она занимает в механизмах саморазвития человека?

Сущность и механизмы развития самооценки

В зарубежной психологии самооценку принято рассматривать в рамках, так называемой “Я-концепции”, как ее оценочный (аффективный) компонент, наряду с когнитивным и поведенческим компонентами [15]. Однако конструкция “Я-концепции”, по мнению Л.В. Бороздиной, “порождает ощущение алогичности, невыдержанности строения, терминологической путанности и … рассогласованности наименования теоретической модели и ее содержания” [16, с. 59].

В отечественной психологии самооценка обычно рассматривается как часть или как функция самосознания. Однако и в этом случае в силу неоднозначности в понимании сущности сознания, а, соответственно, и самосознания, сущность самооценки оказывается неопределенной. Вместе с тем не вызывает сомнения, что самооценка является личностным новообразованием и как многие другие личностные новообразования, включая сознание, носит социально обусловленный характер. В онтогенезе самооценка у ребенка формируется на основе внешних оценок, проявляемых по отношению к нему взрослыми из его ближайшего социального окружения [17].

Однако на формирование самооценки оказывает влияние не только социальная среда. Как известно, она зависит и от собственных достижений ребенка. Если ребенок при достижении какой-либо поставленной им цели добивается успеха – его самооценка повышается. Вместе с повышением самооценки повышается и уровень его притязаний – он начинает ставить перед собой более сложные цели. Но в случае неуспеха самооценка снижается, а вместе с ней  снижается и уровень притязаний. Достигнет ребенок успеха или его постигнет неудача во многом зависит от наличия или отсутствия у него  необходимого для достижения цели опыта (знаний, умений и навыков) и способностей (физических, интеллектуальных, коммуникативных, профессиональных) [10]. Кроме того, как показывают исследования [18], уровень самооценки зависит от наличия у ребенка потребностей в достижениях и самоутверждении.

В графической форме факторы, влияющие на уровень самооценки, могут быть представлены в виде следующей схемы (см. рис. 2).

Рисунок 2 – Факторы, влияющие на уровень самооценки, и их соотношение

Самооценка, представленная на рис. 2, является, фактически, обобщенной или интегральной самооценкой, в которой отражается оценка человеком себя в целом как способного или неспособного к достижению определенных целей. Однако можно говорить и о частных самооценках, в качестве которых могут выступать самостоятельные оценки человеком отдельных своих способностей, знаний, умений и навыков в отдельных видах деятельности, а также выраженности у себя отдельных свойств личности. Частные самооценки, если они достаточно адекватны,  позволяют человеку оценить свои возможности в достижении целей, наметить направления своего самосовершенствования и саморазвития путем соответствующих процессов самообучения, самообразования, самовоспитания.

Соотношение механизмов развития и саморазвития

Хотелось бы отметить, что процессы самообучения и самовоспитания, обеспечивающие саморазвитие человека, различаются между собой точно так же, как процессы обучения и воспитания, обеспечивающие его развитие. Самообучение представляет собой процесс самостоятельного обучения, при котором человек сам решает какие знание, умения и навыки ему необходимо приобрести, сам пытается организовать условия, необходимые для их приобретения, и сам инициирует свои действия, направленные на достижения целей самообучения. Если целью самообучения является приобретение знаний, умений и навыков в сфере социальных, межличностных отношений, то такое самообучение есть не что иное, как  самовоспитание. Самовоспитание представляет собой самостоятельное воспитание человеком самого себя.

В процессах воспитания контроль и оценка уровня развития личности и отдельных личностных качеств ребенка осуществляются взрослыми (родителями, учителями, воспитателями), которые соотносят его действия и поступки  с существующими в обществе социально-культурными нормами. В качестве средства оценки социальной приемлемости  действий и поступков ребенка выступает, так называемая, моральная оценка. В моральных оценках отражается уровень морального развития личности.

В процессах самовоспитания человек сам контролирует и оценивает особенности своего личностного (социального) развития. В результате самовоспитания происходит нравственное развитие человека в отличие от морального, происходящего в результате воспитания. Различия в понимании морали и нравственности, морального и нравственного развития человека показаны нами в работе [19]. “Мораль – это совокупность норм и правил поведения, которые предъявляются человеку со стороны общества в качестве нормативных, и которые он должен соблюдать независимо от того, нравятся они ему или не нравятся, признаются правильными или не признаются. <…> Что касается нравственности, то под ней понимается совокупность норм и правил поведения, которые не только отражаются в его психике и им осознаются, но и считаются им правильными” [19, с. 325]. В качестве критерия и механизма оценки нравственности выступает такое личностное образование человека как совесть. Поведение считается нравственным, если оно продиктовано совестью. Совесть побуждает человека поступать не так, как надо с точки зрения других людей, а так как он сам считает нужным, в том числе и как он сам хочет.

Если в основе развития ребенка лежат усилия взрослых (родителей, учителей и воспитателей) по созданию условий для его развития с учетом уровня его актуального развития и зоны ближайшего развития, а также оценки успешности развития, то в основе саморазвития лежат усилия самого ребенка и по созданию условий для своего развития, и по оценке его успешности, и по определению перспектив дальнейшего развития. Соотношение процессов, лежащих в основе развития и саморазвития, представлено на следующей схеме (см. рис. 3). 

Рисунок 3 – Соотношение процессов, лежащих в основе развития и саморазвития ребенка

Более детально соотношение механизмов развития и саморазвития человека с учетом различий в процессах обучения и самообучения, воспитания и самовоспитания, а также оценки и самооценки в сочетании с моральной оценкой и совестью отражено в схеме, представленной на рис. 4. 

Рисунок 4 – Механизмы развития (обучения, воспитания) и саморазвития (самообучения, самовоспитания) человека на основе оценки, самооценки, моральной оценки и совести. (Пунктирными линиями показаны процессы, связанные с саморазвитием)

Интеграция образовательного пространства имеет особую ценность, поскольку нацелена на осуществление принципа преемственности и преодоления межпредметной разобщённости знаний, укрепление взаимосвязи всех компонентов обучения, формирование целостной картины мира у обучающихся. Процесс самосовершенствования и самосозидания подрастающего поколения россиян во многом зависит от системно-методологически продуманных и психолого-педагогически выверенных этапов интеграционного процесса в образовании [26, с. 813].

Антропоцентричность и культуросообразность интеграции образования акцентируют внимание на личностно-ориентированной модели обучения и воспитания посредством создания единой развивающей среды, центрированной на формирование духовно-нравственных основ личности. Согласно Федерального закона № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», приоритетной задачей общества и государства является воспитание нравственного, ответственного, инициативного и компетентного гражданина России. Образование понимается как единый целенаправленный процесс воспитания и обучения, являющийся общественно значимым благом и осуществляемый в интересах человека, семьи, общества и государства, а также совокупность приобретаемых знаний, умений, навыков, ценностных установок, опыта деятельности и компетенции определённых объёма и сложности в целях интеллектуального, духовно-нравственного, творческого, физического и (или) профессионального развития человека, удовлетворения его образовательных потребностей и интересов [27].

Кризис духовности российского общества негативно влияет на обеспечение национальной безопасности страны. В этих условиях государство озаботилось необходимостью разработки мер противодействия вызовам современности и нахождения путей выхода из него. Нравственная культура будущего медицинского работника изначально формируется в семье и социуме, а затем на имеющийся фундамент надстраивается врачебный менталитет, который слагается из определённого набора компетенций, усваиваемых студентом-медиком в вузе. Специфика преподавания в медицинском вузе по умолчанию «распределяет» компетенции на общепрофессиональные (ОПК) и профессиональные (ПК). Социально-гуманитарным наукам в большинстве случаев  «подходят» общепрофессиональные (ОПК), а медицинским и биологическим наукам – профессиональные компетенции (ПК). Исключение составляет «Биоэтика», поскольку она является пропедевтическим курсом ко всем теоретическим и клиническим дисциплинам, изучаемым в медицинском вузе.

Процесс изучения дисциплины направлен на формирование следующих компетенций в соответствии с ФГОС ВО  по специальности 31.05.01 Лечебное дело:

ОПК-4 способностью и готовностью реализовывать этические и деонтологические принципы в профессиональной деятельности.

ОПК-5 способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

В этой связи, хотелось бы отметить, что в педпроцессе медицинского вуза биоэтическая проблематика должна идти сквозной нитью на каждой лекции и семинаре вне зависимости от учебного предмета. Неслучайно в Программу государственной итоговой аттестации  в блок «Общемедицинские проблемы» включён раздел «Медицинская этика». Безусловно, междисциплинарный подход способен придать эффективность взаимодействию педагога с обучающимися и сформировать врачебный менталитет у студентов-медиков. Моральные регулятивы межличностных отношений возрождаются к жизни лишь через индивидуальное осознание каждым конкретным индивидом смысла собственного существования, лишь будучи пропущены, преломлены через его собственные доминанты жизни и поведения. Значение подобных невидимых и неделимых нравственных «эталонов жизни», сконцентрировших в себе искомые человечеством высшие идеалы «должного, жданного, предвидимого», огромно, так как они являются главным ориентиром не только личной жизни человека, но и нравственным «императивом» его профессиональной деятельности.

В этом процессе большая ответственность лежит на педагогах медицинского вуза, поскольку от личного примера каждого из них зависит успешность усваиваемых знаний, умений, навыков и компетенций. Медицинский гуманизм обрёл новое звучание в биоэтике, которая выдвигает на первый план проблему формирования социально-профессиональной ответственности будущих медицинских работников. Практика показывает, что российская общественность рассматривает нравственные качества медицинского работника как важнейший элемент его профессиональной пригодности.

С каждым годом прослеживается тенденция к выхолащиванию духовно-нравственной составляющей в профессиональной культуре медицинского работника. Всё чаще можно услышать нелестные отзывы о медицинских работниках, деятельность которых уже более не несёт на себе отпечаток милосердия, доброты, бескорыстия, благородства. Если античный человек преодолевал путь от мифа к логосу, то современный человек – от малосердия к милосердию. В истории медицины и истории Отечества есть примеры самоотверженности медиков и их постоянной борьбы со смертью, злом, насилием. Такие замечательные люди есть в профессии и сейчас. Однако, бороться с негативными проявлениями отдельных специалистов в медицинской деятельности необходимо, поскольку профессия врача требует высшей меры ответственности за здоровье и судьбу больного человека.

Этический фундамент медицины состоит из высокого уровня правосознания и моральной ответственности, проявляющихся в стратегии и тактике поведения врача, согласовании его поступков и способов лечения с интересами пациента – на микроуровне, с требованиями общества – на макроуровне [28-40].  Основополагающей функцией российской системы здравоохранения является охрана жизни и здоровья граждан. Врачи и учителя издавна были представителями интеллигенции, на которую общество возлагало особые надежды. Интеллигенция, посредством социокультурных образцов, задавала определённый тон жизни, создавала нравственно мировоззренческий дискурс общества, поднимала планку духовно-нравственного потенциала личности. Философия, педагогика и медицина органически связаны между собой, поскольку имеют главным объектом исследования – Человека. Их продуктивное взаимодействие может стать мерилом физического и духовного здоровья людей и общества, что актуализирует проблему дальнейшей гуманизации и гуманитаризации науки и медицинского образования, указывает на ведущую роль интеллигенции в этом процессе.

Рассуждая о ситуации, сложившейся в российской системе здравоохранения, В.И. Бакштановский и Ю.В. Согомонов выделяют социальную ответственность  в качестве важнейшего компонента профессиональной этики: «В наши дни всё сильнее проявляется ориентация на профессиональный успех, безотносительный к применяемым для его достижения средствам, угрожающим становится безразличие к последствиям собственной деятельности, тем более, если они носят кумулятивный характер, наблюдается рост известного отчуждения «мира профессионализма» от гуманистических задач профессии» [41, с. 12]. Отчуждения происходить не должно, поскольку медицина, в отличие от других профессий, тесно связана с судьбой человека, его жизнью и здоровьем, следовательно, нравственные принципы, наполняющие смыслом медицинскую деятельность, составляют содержание профессиональной этики медицинского работника.

Интеллектуально осмысленное нравственное поведение – залог успешной профессиональной деятельности выпускников медицинского вуза. В этом контексте представляется необходимым вовлечение студенчества на семинарских занятиях в процесс составления и решения ситуационных задач, отражающих уровень их правосознания.

Примеры ситуационных задач с эталонами ответа.

Ситуационная задача № 1

Студент 2 курса медицинского вуза, проходивший практику в ЛПУ, сфотографировался в процедурном кабинете на фоне находившихся там пациентов. Затем он выложил эти фотографии в социальной сети. Оцените действия студента с этико-правовой точки зрения.

Эталон ответа к СЗ № 1

Согласно статье 1 (п. 3), действие этического кодекса «распространяется на весь период обучения в образовательной организации при нахождении на её территории, в структурных подразделениях, клинических базах, а также за их пределами». Статья 5 (п. 7) Этического кодекса обучающихся медицине и фармации утверждает необходимость уважения чести и достоинства пациента, его права на личную тайну. Согласно статьи 5 (п. 10), этически не одобряется публикация и обсуждение в социальных сетях или иных открытых источниках данных пациентов, фотографий, клинических случаев, ставших доступными в процессе обучения, историй болезней и ситуаций, связанных с процессом обучения медицине и фармации. Это требование согласуется с нормой Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», изложенной в статье 13 (часть 3), согласно которой не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей. Следует подчеркнуть, что за нарушение принципа конфиденциальности виновные лица несут дисциплинарную (ст. 81 ТК РФ), административную (ст. 13.11; ст. 13.14. КоАП РФ), гражданско-правовую (ст. 150 ГК РФ) и уголовную (ст. 137 УК РФ) ответственность.

Ситуационная задача № 2

Женщина 38 лет обратилась к гинекологу с просьбой сделать ей аборт. Врач определил срок беременности – 9 недель – и произвёл искусственное прерывание беременности через два дня после обращения пациентки в ЛПУ.

В данном случае, какую статью Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» нарушил врач? Какое наказание предусмотрено за это правонарушение согласно Кодексу Российской Федерации об административных правонарушениях?

Эталон ответа к СЗ № 2

Согласно статье 56 (часть 3) Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

искусственное прерывание беременности проводится:

1) не ранее 48 часов с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности:

а) при сроке беременности четвертая – седьмая недели;

б) при сроке беременности одиннадцатая – двенадцатая недели, но не позднее окончания двенадцатой недели беременности;

2) не ранее семи дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности при сроке беременности восьмая – десятая недели беременности.

Таким образом, врач не дал пациентке семь «дней тишины» перед абортом и тем самым нарушил ст. 56 (часть 3) вышеуказанного закона.

В соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ (действующая редакция от 13.07.2015) за это правонарушение виновные лица несут административную ответственность.

Например, статья 6.32. (п.2) Нарушение требований законодательства в сфере охраны здоровья при проведении искусственного прерывания беременности (введена Федеральным законом  от 21.07.2014 № 243-ФЗ) гласит: «Нарушение сроков (в том числе при наличии медицинских и социальных показаний, а также учитывая сроки с момента обращения женщины в медицинскую организацию для искусственного прерывания беременности), установленных законодательством в сфере охраны здоровья для проведения искусственного прерывания беременности, – влечёт наложение административного штрафа на граждан в размере от четырёх тысяч до пяти тысяч рублей; на должностных лиц – от десяти тысяч до тридцати тысяч рублей; на юридических лиц – от ста тысяч до ста пятидесяти тысяч рублей».

Ситуационная задача № 3

В состоянии алкогольного опьянения в больницу по скорой помощи поступил несовершеннолетний пациент с разрывами внутренних органов, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинён в результате противоправных действий. Что необходимо сделать при оформлении документации о госпитализации пациента?

Эталон ответа к СЗ № 3

В соответствии со статьёй 13 (часть 4 пункт 5) Федерального Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», допускается информирование органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинён в результате противоправных действий. Медицинские работники данного лечебного учреждения обязаны записать все необходимые сведения о случившемся в журнал, предназначенный для этого. Также следует проинформировать одного из родителей пациента или иного законного представителя об оказании медицинской помощи несовершеннолетнему в соответствии со статьёй 13 (часть 4 пункт 4) вышеуказанного закона.

Ситуационная задача № 4

Мужчине сделали операцию на кишечнике. Находясь в стационаре, пациент признался своему врачу в нетрадиционной сексуальной ориентации. Что в соответствии с Федеральным Законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» должен сделать лечащий врач при выписке данного пациента?

Эталон ответа к СЗ № 4

В соответствии со статьями 20 и 22 Федерального Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» лечащий врач при выписке пациента должен ему в деликатной форме объяснить, что по медицинским показаниям ему необходимо соблюдать «половой покой». Также в соответствии со статьёй 12 и статьёй 30 вышеуказанного закона следует направить пациента на консультацию к участковому терапевту и врачу-психиатру с целью борьбы с инфекционными/неинфекционными заболеваниями и для проведения профилактической работы по социально значимым заболеваниям. В Постановлении Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715 указан перечень социально значимых заболеваний, в который включены «Психические расстройства и расстройства поведения» (F00-F99). «Эгодистоническая половая ориентация» в МКБ-10 значится под номером F66.1.

Ситуационная задача № 5

В приёмную главного врача районной больницы пришёл пациент, находящийся на лечении в стационаре, с заявлением о предоставлении ему условий для отправления религиозных обрядов. Секретарь удивилась, прочитав текст заявления, и пошла в кабинет к начальнику: уточнить, что с ним делать (регистрировать или не регистрировать)? Главный врач возмутился и сказал так громко, что было слышно всем посетителям в приёмной: «Не регистрируй! Я не собираюсь исполнять прихоти пациентов. Здесь лечебное учреждение, а не церковь. Мне плевать на его религиозные верования. Может ему сюда Папу Римского с Королевой английской вызвать заодно». Секретарь вышла из кабинета, отдала пациенту заявление, отказавшись его зарегистрировать. Как с правовой точки зрения можно охарактеризовать поведение секретаря и главного врача больницы и что в этом случае может предпринять пациент?

Эталон ответа к СЗ № 5

В соответствии со статьёй 19 (часть 5 пункт 11) Федерального Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения его на лечении в стационарных условиях – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации. Статья 6 (часть 1 пункт 2) вышеуказанного закона закрепляет обязанность медицинских работников учитывать культурно-религиозные традиции пациента. Секретарь обязана вести учёт входящей документации в специальном журнале и должна была зарегистрировать заявление пациента. Главный врач больницы должен вести себя корректно и соблюдать нормы российского законодательства. В данном случае были нарушены ст. 6 (часть 1 пункт 2) и ст. 19 (часть 5 пункт 11) Федерального Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Также была нарушена ст. 148 (часть 1) Уголовного кодекса Российской Федерации «Нарушение права на свободу совести и вероисповеданий», согласно которой:

«Публичные действия, выражающие явное неуважение к обществу и совершенные в целях оскорбления религиозных чувств верующих, –

наказываются штрафом в размере до трёхсот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до двух лет, либо обязательными работами на срок до двухсот сорока часов, либо принудительными работами на срок до одного года, либо лишением свободы на тот же срок».

Пациент в этой ситуации может:

1. Вызвать полицию и сообщить о факте нарушения права на свободу совести и вероисповеданий.

2. Написать жалобу в Минздрав или Росздравнадзор о нарушении прав пациента.

3. Отправить на Почте незарегистрированное заявление в районную больницу с уведомлением о вручении.

Ситуационная задача № 6

Врач-онколог провёл успешную операцию и после получения результатов гистологического анализа поставил пациенту диагноз рак носоглотки. Своего пациента (дееспособного мужчину 37 лет) решил не огорчать и рассказал обо всём его родственникам, не имея на это письменного разрешения пациента. Правомерны ли действия врача?

Эталон ответа к СЗ № 6

Действия врача неправомерны. Принцип «святая ложь» отменён согласно статье 22 (ч. 1, ч. 2, ч. 3) Федерального Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:

1. Каждый пациент имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

2. Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. В отношении лиц, не достигших возраста, установленного в части 2 статьи 54 настоящего Федерального закона, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям.

3. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.

Ситуационная задача № 7

Врач-терапевт отправился с семьёй в отпуск на своём автомобиле. По дороге он стал свидетелем ДТП. Припарковал машину и осмотрел пострадавшего водителя. Врач увидел у него обильное наружное кровотечение и вызвал по своему телефону скорую помощь. Затем сел в автомобиль и продолжил путь дальше. Возможно ли наказание врача за неоказание помощи больному без уважительных причин?

Эталон ответа к СЗ № 7

В современной России отлажена работа по обучению спасателей оказанию первой помощи пострадавшим гражданам. Для этого сотрудники ОВД и МЧС, медицинские работники и водители общественного транспорта обучаются оказанию первой помощи на специальных курсах, что закреплено в  статье 31 Федерального Закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Перечень состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечень мероприятий по оказанию первой помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 мая 2012 г. № 477н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи»).

В данном случае неоказание помощи больному без уважительных причин влечёт за собой уголовную ответственность.

В соответствии со статьёй 124 УК РФ

1. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным её оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, – наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей…, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырёх месяцев.

2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного, либо причинение тяжкого вреда его здоровью – наказывается лишением свободы на срок до трёх лет с лишением права занимать определённые должности или заниматься определённой должностью на срок до трёх лет.

Ситуационная задача № 8

Пациент пришёл на приём к врачу в городскую поликлинику, а на двери кабинета висит объявление «Вход без бахил запрещён». В поликлинике бахилы можно приобрести за наличный расчёт на первом этаже с помощью автоматического аппарата по продаже бахил. Стоимость одной пары бахил – 5 рублей. Пациент отказывается покупать бахилы, мотивируя это своим самочувствием (отсутствием денег/разменных монет). Врач отказывает в консультации, мотивируя это отсутствием бахил у пациента. Правомерны ли действия врача?

Эталон ответа к СЗ № 8

В данном случае в медицинском учреждении не соблюдаются  требования  СанПиНа 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Согласно п. 13.6. данного документа «при проведении лечебно-диагностических манипуляций, в том числе в условиях амбулаторно-поликлинического приёма, пациент обеспечивается индивидуальным комплектом белья (простыни, подкладные пелёнки, салфетки, бахилы), в том числе разовым». Из этого следует, что администрации лечебных учреждений, устанавливающие для пациентов правило обязательного ношения бахил, должны предоставлять их бесплатно, а не перекладывать расходы по выполнению этого правила на граждан. Бесплатные бахилы не положены только тем, кто пришёл для записи на приём или на встречу с пациентами, находящимися на лечении в стационаре. Между тем, взрослому, сопровождающему ребёнка-пациента, также положены бесплатные бахилы. Однако, если с ребёнком находится сразу несколько взрослых, то они должны иметь с собой сменную обувь. Бесплатные бахилы  должны находиться не в коробочках, стоящих в кабинетах у медперсонала, а в зоне свободного доступа: на входе в отделение или в коридоре перед кабинетом врача.

Согласно статье 16 (часть 2) Федерального закона «О защите прав потребителей», «запрещается обусловливать приобретение одних товаров (работ, услуг) обязательным приобретением иных товаров (работ, услуг)». Таким образом, отказ пациенту в доступе в лечебное учреждение из-за отсутствия бахил (сменной обуви) предполагает по умолчанию выполнение требования купить бахилы, а это уже означает, что гражданину навязывают приобретение товара, нарушая его право на бесплатную медицинскую помощь. Каждому гражданину РФ полезно знать, что отказ в приёме в поликлинике или больнице ввиду отсутствия  на нём бахил не правомерен. В случае, если человек столкнется с подобной ситуацией, необходимо позвонить на горячую линию Роспотребнадзора по телефонам региональных отделений и сообщить о правонарушении.

Ситуационная задача № 9

Врач-педиатр отказал матери своего пациента (возраст 7 лет)  в возможности бесплатного совместного нахождения с ребёнком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения. Женщина сказала врачу, что будет жаловаться в прокуратуру, так как в соответствии с частью 3 статьи 51 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» она такое право имеет. Как с правовой точки зрения педиатр мог обосновать свой отказ?

Эталон ответа к СЗ № 9

Отказ в комфортном медицинском сопровождении ребёнка старше 4-х лет в медицинской организации в стационарных условиях может быть правомерен при отсутствии медицинских показаний для совместного нахождения с ребёнком члена семьи или иного законного представителя. Статья 51 (часть 3) Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»  гласит: «…члену семьи или иному законному представителю предоставляется право на бесплатное совместное нахождение с ребёнком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях в течение всего периода лечения независимо от возраста ребёнка. При совместном нахождении в медицинской организации в стационарных условиях с ребёнком до достижения им возраста четырёх лет, а с ребёнком старше данного возраста – при наличии медицинских показаний плата за создание условий пребывания в стационарных условиях, в том числе за предоставление спального места и питания, с указанных лиц не взимается. Указанное право может быть реализовано независимо от вида медицинской организации, в которой ребёнку оказывается медицинская помощь в стационарных условиях».

Ситуационная задача № 10

В колонии строгого режима было решено привлечь к проведению клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения в качестве пациентов лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы. Это решение было отклонено этическим комитетом. На какую статью Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» в отказе сослался этический комитет?

Эталон ответа к СЗ № 10

В соответствии со статьёй 43 (пункт 5 часть 6) Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (с изменениями и дополнениями) запрещается проведение клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения с участием в качестве пациентов лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы, а также лиц, находящихся под стражей в следственных изоляторах.

Ситуационная задача № 11

После лечения зуба врач-стоматолог направил пациента в регистратуру оплатить выполненный объём работ. В регистратуре пациенту дали на подпись два документа: 1) договор на оказание платных медицинских услуг и 2) лист информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. В данном случае какую статью Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» нарушил врач?

Эталон ответа к СЗ № 11

В данном случае нарушена статья 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи». Врач был обязан подписать с пациентом лист информированного добровольного согласия до лечения зуба, а не после медицинского вмешательства.

Ситуационная задача № 12

К врачу-гинекологу на приём пришла молодая женщина и попросила сделать ей аборт по причине того, что она не замужем. Врач установил срок беременности 19 недель и отказал в проведении искусственного прерывания беременности. Чем врач мотивировал свой отказ?

Эталон ответа к СЗ № 12

В соответствии со статьёй 56 (часть 2) Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится при сроке беременности до двенадцати недель. Согласно части 4 вышеуказанной статьи искусственное прерывание беременности по социальным показаниям проводится при сроке беременности до двадцати двух недель, а при наличии медицинских показаний – независимо от срока беременности. В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 06 Февраля 2012 г. № 98 «О социальном показании для искусственного прерывания беременности» социальным показанием к аборту является беременность, наступившая в результате совершения преступления, предусмотренного статьёй 131 УК РФ, т.е изнасилования. Документа из полиции, подтверждающего обращение по факту изнасилования, у  этой пациентки не было, медицинских показаний тоже. Врач-гинеколог мотивировал свой отказ отсутствием основания для аборта при сроке беременности 19 недель.

Ситуационная задача № 13

При применении лекарственного препарата, назначенного врачом, у пациента появились побочные эффекты, наносящие вред его здоровью. Врач проигнорировал информацию о побочных действиях, не указанных в инструкции по применению данного лекарственного препарата. Правомерны ли действия врача?

Эталон ответа к СЗ № 13

Согласно статьи 96 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинские изделия, находящиеся в обращении на территории Российской Федерации, подлежат мониторингу безопасности в целях выявления и предотвращения побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, нежелательных реакций при его применении, особенностей взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий.

В соответствии со Статьей 73 вышеуказанного закона медицинские и фармацевтические работники обязаны сообщать уполномоченному должностному лицу медицинской организации информацию, предусмотренную частью 3 статьи 64 Федерального закона от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» и частью 3 статьи 96 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Таким образом, не сообщив уполномоченному должностному лицу медицинской организации информацию о выявленных нежелательных эффектах применения лекарственного препарата, врач нарушил статью 73 (пункт 5 часть 2) Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Ситуационная задача № 14

Выданный врачом рецепт пациент предъявил в льготную аптеку. При отпуске лекарства, положенного по федеральной/региональной льготе, сотрудник аптеки заменил его на синоним. В каком случае это правомерно?

Эталон ответа к СЗ № 14

Сотрудник аптеки может заменить лекарство, выписанное по льготе, на синоним – это правомерно при условии согласования факта замены с лечащим врачом. Для этого врач указывает номер своего телефона на рецепте.

Ситуационная задача № 15

При обращении пациента в льготную аптеку выяснилось, что необходимого лекарства нет в наличии. Сотрудник аптеки сказал, что поставит рецепт на отсроченное обслуживание. Напишите алгоритм взаимодействия всех заинтересованных сторон: сотрудника аптеки, фармацевтической компании, пациента.

Эталон ответа к СЗ № 15

В этом случае рецепт принимается аптекой на обеспечение и регистрируется в специальном журнале «неудовлетворённого спроса» или «отсроченного спроса». На рецепте сотрудник аптеки должен поставить отметку о дате постановки рецепта на учёт, указать номер аптеки, расписаться и возвратить рецепт пациенту. В некоторых регионах аптеки забирают рецепт. Чтобы узнать, насколько это правомерно, пациент должен потребовать имеющиеся в льготной аптеке «Правила отсроченного обслуживания», где указано, должны ли его забирать. Если такое правило действительно есть, то пациенту необходимо сделать копию рецепта, на которой аптека укажет номер и дату регистрации рецепта в «Журнале отсроченного спроса». Это исключит недобросовестные действия сотрудника аптеки, который может позже сказать, что такого рецепта у него вообще не было. Рецепт может пригодиться пациенту при обращении в суд.

После принятия рецепта аптека должна сразу сделать заявку на лекарственный препарат в уполномоченную за поставку льготных лекарств в регион фармацевтическую компанию и предоставить лекарство пациенту в течение 10-16 дней. Если лекарство есть в другой льготной аптеке, его должны доставить больному не позднее 10 дней с момента постановки рецепта на отсроченное обслуживание. Если при нахождении на отсроченном обслуживании срок действия рецепта истекает, то по такому рецепту возможен отпуск лекарственного средства без его переоформления, за исключением наркотических и подлежащих учёту лекарственных средств.

Если врачи и аптека утверждают, что лекарства нет и не будет, пациент может сам позвонить в фармкомпанию, осуществляющую поставки льготных лекарств в регион, и выяснить, есть ли на складе то или иное лекарство, когда оно будет доставлено в льготную аптеку, по какой причине отсутствует, а также уведомить, что рецепт принят аптекой на отсроченное обслуживание. Телефон уполномоченной фармкомпании должен быть в льготной аптеке. Правила отсроченного обслуживания должны применяться при предъявлении рецептов как федеральными, так и региональными льготниками.

Исходя из вышеизложенного, следует подчеркнуть: этические знания, не нашедшие реализации во время учёбы в вузе, так и останутся ненужным «грузом», от которого при первой же возможности избавятся. Чтобы не допустить подобного сценария, нужно к процессу социализации студентов-медиков подходить ответственно, прежде всего, педагогическим работникам медицинского вуза, интегрируя теорию в практику во время проведения семинарских занятий и курации.

Каждый преподаватель медицинского вуза, студент-медик и сотрудник ЛПУ должны стремиться выполнять в полном объёме свои обязанности и соблюдать этико-правовые нормы, так как это приведёт к повышению уровня доверия в обществе и качества жизни россиян, укреплению национальной безопасности страны и развитию её на долгосрочную перспективу. «Стратегия национальной безопасности Российской Федерации» от 31.12.2015 года утверждает долгосрочную государственную политику в сфере охраны здоровья граждан. В целях противодействия угрозам в сфере охраны здоровья граждан – на органы власти совместно с институтами гражданского общества возлагаются обязанности, среди которых: «подготовка специалистов в сфере охраны здоровья граждан в достаточном количестве, повышение качества такой подготовки, а также создание системы непрерывного медицинского образования; возрождение традиций милосердия» [42, с. 28]. Этого можно достигнуть благодаря интеграции образовательного пространства и биоэтическому измерению процесса профессиональной подготовки и переподготовки медицинских работников. Актуальные вопросы додипломного и последипломного образования необходимо рассматривать в контексте формирования высокого уровня правосознания у студентов-медиков и медицинских работников российской системы здравоохранения.