Медицинская реабилитация, как явление, стала развиваться в середине двадцатого века, после Первой и Второй мировых войн, когда количество инвалидов в странах-участниках было слишком велико, и государства не могли не учитывать эту проблему [1].

Общественность России также не могла игнорировать необходимость помощи инвалидам.

Концепция реабилитации больных и инвалидов вначале исходила из идей физической медицины. В дальнейшем она была дополнена положениями социальной гигиены, психологии, педагогики, социологии и других дисциплин. В России начала развиваться и медицинская педагогика, имеющая огромное значение в реабилитации соматических и психических больных.

В последнее время реабилитация занимает одно из центральных мест в системе мировых медико-социальных проблем. Главными направлениями реабилитационной деятельности в XXI веке будет применение важнейших технологических достижений в разных условиях к разным группам лиц, имеющих физические недостатки [1,2].

В соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», Фонд социального страхования Российской Федерации является страховщиком по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Социальное страхование представляет собой систему, при которой уплата страховых взносов работодателями гарантирует получение застрахованным лицом – работником страховых выплат при наступлении страхового случая. Реабилитация лиц, пострадавших на производстве – это отдельный, относительно самостоятельный компонент системы страхования, который направлен не столько на денежную компенсацию утраченного заработка, сколько на восстановление трудоспособности гражданина [2].

Законодательно понятие медицинской реабилитации впервые было введено Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Существующая система социального страхования  предусматривает возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им обязанностей по трудовому договору. Однако страховщик не несет ответственности за повреждение здоровья застрахованного, если оно не связано с исполнением им обязанностей по трудовому договору.

Проблемы заболеваемости и инвалидности вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний имеют важное социально – экономическое значение, поскольку касаются состояния здоровья наиболее трудоспособной части населения, представителей многих массовых профессий в ряде ведущих отраслей промышленности и сельского хозяйства.

Поэтому Фонд социального страхования Российской Федерации, как страховщик, уделяет особое внимание комплексной реабилитации лиц, пострадавших на производстве.

В настоящее время Законом «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» предусмотрены следующие виды обеспечения по страхованию [3,4]:

- пособие по временной нетрудоспособности;

- страховые выплаты: единовременная и ежемесячные;

- оплата дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного.

Комплексная реабилитация пострадавших – система мероприятий медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, предполагающая проведение непрерывного цикла многоуровневого реабилитационного процесса, направленного на физическое и психологическое восстановление здоровья пострадавшего на производстве, уменьшение степени утраты профессиональной трудоспособности, достижение его максимально возможной социальной и экономической независимости путем интеграции в бытовую жизнь и трудовую деятельность.

Медицинская реабилитация пострадавшего состоит из трех этапов:

-  Оказание медицинской, реабилитационной помощи в острый период течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии, специализированных клинических отделениях стационаров по профилю оказываемой помощи;

-  Реабилитация в ранний восстановительный период травмы при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) в специализированных реабилитационных отделениях многопрофильных стационаров или реабилитационных центрах;

- Осуществляется в поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.

Социальная реабилитация – это комплекс мер, направленных на восстановление способности человека к жизнедеятельности в социальной среде, на восстановление личного и профессионального статуса человека для полной интеграции в общество. Это многоуровневая, этапная и динамическая система взаимосвязанных действий, направленных на восстановление человека в правах, статусе, здоровье, дееспособности в социуме.

Профессиональная реабилитация состоит из четырех этапов [5]:

- Профессиональная ориентация;

- Профессиональное обучение и переобучение;

- Содействие в трудоустройстве;

- Производственная адаптация.

Размеры, условия и порядок оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного лица, определены Положением об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 15.05.2006 № 286.

Названное Положение предусматривает следующие виды оплаты дополнительных расходов:

- лечение застрахованного, осуществляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности;

- приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуального ухода;

- посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи;

- проезд застрахованного, а в необходимых случаях и  проезд сопровождающего его лица для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации (лечения непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, получения специального транспортного средства, заказа, примерки, получения, ремонта, замены протезов, протезно-ортопедических изделий, ортезов, технических средств реабилитации) и при направлении его страховщиком в учреждение медико-социальной экспертизы и в учреждение, осуществляющее экспертизу связи заболевания с профессией;

- медицинскую реабилитацию в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, в том числе по путевке, включая оплату лечения, проживания и питания застрахованного, а в необходимых случаях оплату проезда, проживания и питания сопровождающего его лица, оплату отпуска застрахованного (сверх ежегодного Российской Федерации) на весь период оплачиваемого отпуска, установленного законодательством его лечения и проезда к месту лечения и обратно; – обеспечение техническими средствами реабилитации и их ремонт;

- обеспечение транспортными средствами при наличии соответствующих медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к вождению, их текущий и капитальный ремонт и оплату расходов на горюче-смазочные материалы;

- изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий и ортезов;

- профессиональное обучение и получение дополнительного профессионального образования.

При этом оплате подлежат дополнительные расходы на реабилитацию застрахованного лица при наличии прямых последствий страхового случая.

Помимо вышеуказанных нормативных документов Приказом Минтруда России от 12.12.2013 №736н утвержден Административный регламент предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, который пошагово регламентирует действия страховщика при оплате реабилитационных мероприятий [7].

Нуждаемость пострадавшего в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, определяется учреждением медико-социальной экспертизы (МСЭ) при установлении степени утраты профессиональной трудоспособности в соответствии с правилами, закрепленными постановлением Правительства РФ от 16.10.2000 №789 «Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

Заключение учреждения МСЭ о нуждаемости в реабилитации составляется с учетом потенциальных возможностей и способностей пострадавшего осуществлять профессиональную, бытовую и общественную деятельность и оформляется в виде программы реабилитации пострадавшего (ПРП).

В ПРП определяются конкретные виды, формы, объемы необходимых реабилитационных мероприятий и сроки их проведения.

Согласно Федеральному закону от 24.11.1995 №181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» инвалиды всех категорий, в том числе инвалиды от трудового увечья и профессионального заболевания, имеют право на оплату реабилитационных мероприятий в соответствии с индивидуальной программой реабилитации (ИПР).

В случае установления нуждаемости в мероприятиях по реабилитации вследствие нарушений здоровья, не связанных с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, лицу составляется ИПР.

Таким образом, инвалиду от трудового увечья или профессионального заболевания с комплексной патологией учреждением МСЭ может быть одновременно составлено две программы реабилитации: ПРП и ИПР.

При этом, мероприятия, предусмотренные ПРП, не должны быть идентичными ИПР.

Действующее законодательство не устанавливает необходимости всем пострадавшим в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания  каждый год оформлять новую ПРП. Если по результатам динамического наблюдения за пострадавшим учреждением МСЭ экспертизы будет установлено, что у него отсутствуют потенциальные возможности для устранения нарушенных функций организма, обусловленных травмой на производстве и профессиональным заболеванием, и восстановления способности к осуществлению бытовой, общественной и профессиональной деятельности, нуждаемость в определенных видах реабилитационных мероприятий ему может быть установлена бессрочно.

Что касается медикаментозного и санаторно-курортного лечения, то данные виды медицинской реабилитации всегда проводятся под врачебным контролем. Это связано с тем, что при достижении целей медикаментозного, санаторно-курортного лечения, а также в случае их неэффективности, дальнейшее проведение указанных видов реабилитации становится нецелесообразным. Кроме того, санаторно-курортное лечение, включающее в себя, в том числе физиотерапевтические процедуры, массаж, грязелечение, может вызвать ряд побочных эффектов и быть противопоказанными при определенной патологии сердечно-сосудистой системы, онкологических и некоторых других заболеваниях, риск возникновения которых повышается с возрастом человека, что требует своевременного динамического наблюдения за пострадавшими, и в первую очередь, за лицами старших возрастных групп. При приеме медикаментов также могут возникнуть побочные явления. Как показывает анализ, для оценки эффективности проведенного медикаментозного, санаторно-курортного лечения и установления показаний (противопоказаний) для дальнейшего их проведения оптимальным является срок в один год. В связи с этим нуждаемость в обеспечении лекарственными средствами и санаторно-курортным лечением на срок более одного года не может устанавливаться [8,9].

Оплата расходов на лечение застрахованного лица осуществляется на основании заключаемого страховщиком с медицинской организацией договора об оплате лечения застрахованного лица, неотъемлемой частью которого является перечень работ, услуг по лечению застрахованного лица, которые оказываются застрахованным лицам медицинской организацией.

Расчет стоимости лечения застрахованного лица, предоставляемого ему медицинской организацией и подлежащего оплате страховщиком, осуществляется исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий.

В случае, если медицинская помощь не предусмотрена программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, но при этом входит в объем лечения застрахованного лица, определенного врачебной комиссией медицинской организации, страховщик должен обеспечить ее оплату в полном объем.

Таким образом, на законодательном уровне взаимодействие пострадавшего лица и страховщика лежит в основном в области оплаты реабилитационных мероприятий. Сам пострадавший гражданин на протяжении прохождения всех этапов, начиная с момента получения производственной травмы, вплоть до получения права на ежемесячную компенсацию потери трудоспособности в виде страхового возмещения и реабилитации, в виде оплаты дополнительных видов помощи, остается относительно самостоятелен [10].

Взаимодействие с работодателем – причинителем вреда, органами МСЭ, органами ФСС РФ, реабилитационными учреждениями, иными службами – осуществляет непосредственно пострадавшее лицо, в период, когда его физические функции нарушены. При этом, этап медицинской реабилитации сразу после травмы, является одним из наиболее важных и основополагающих, как для самого пострадавшего, в плане восстановления его физического здоровья и социального статуса, так и для органов ФСС РФ, в части прогнозирования дальнейших финансовых затрат [11].

Примером продвинутой системы оказания помощи лицам, пострадавшим на производстве, является система  Германии,  направленная на то, чтобы не только поднять человека на ноги, но и вернуть на работу.

Лозунг отраслевых сообществ профессионального риска Германии – «Предупреждение важнее реабилитации, реабилитация важнее компенсации» [12].

При возникновении несчастного случая на производстве за тяжелым пострадавшим оперативно прибывает транспорт, который доставляет его в специализированную больницу.

И там с пациентом сразу начинают работать врачи нескольких профилей. Не только анестезиологи, реаниматологи, хирурги, но и реабилитологи, которые незамедлительно назначают процедуры, необходимые для дальнейшего восстановления. Кроме того, с пациентом по спецпрограмме начинает работать психолог, который помогает справиться с потрясением, если человек потерял руку или ногу.

Клиника страхования от несчастных случаев Берлина – одно из лучших в Германии медучреждений, куда на вертолетах доставляются тяжелые больные. Там оказывается неотложная помощь, есть крупнейший ожоговый центр, отделения микроинвазивной хирургии для рук, ног и нейрохирургии спинного мозга – всего 14 больничных отделений, 15 операционных залов. Каждый год клиника спасает 90 тысяч человек, две трети из них, 60 тысяч, попадают туда сразу после травмы на производстве. А всего страховщику принадлежит 9 собственных больниц для лечения и восстановления пострадавших от несчастных случаев на производстве.

Там работодатели платят взносы на страхование сотрудников от повреждения здоровья на работе. И страховщик тратит эти деньги на оплату медпомощи, реабилитации пострадавших, закупает новейшее оборудование для своих клиник, в том числе приобретает современнейшие аппараты для тренажерных залов.

А после того как человек возвращается к труду, первые дни его сопровождает тот же врач-эрготерапевт, который помогает адаптироваться, оценивает рабочее место, нужно ли его переоборудовать под новые возможности человека. Если переоснащение необходимо, его оплачивает страховщик.

Специалисты немецких центров реабилитации являются конечной инстанцией, которая решает, выходить ли пациенту на работу, или нет. В то же время и пациенту приходится трудиться, проходить реабилитацию фактически в обязательном порядке. Если пациент отказывается, то не получает никаких выплат [13].

Следует отметить, что именно опыт Германии заложен в основу  реформирования системы реабилитации лиц, пострадавших на производстве  в Российской Федерации.

Следует отметить, что при выполнении мероприятий, направленных на восстановление лиц, пострадавших на производстве основная задача — это выяснение реабилитационного потенциала конкретного больного, а именно четкое понимание того, что должно стать итогом проведенных мероприятий. Мероприятия по медицинской реабилитации не могут быть в отрыве от профилактических мероприятий в отношении профессиональных заболеваний, т.е. это комплекс, преследующий одну цель — сохранить и вернуть работника в сферу производительного труда.

Мероприятия по реабилитации застрахованных могут дать высокий положительный результат только в своем единстве. При этом система медицинской, социальной и профессиональной реабилитации требует реформирования, в ходе которого немаловажную роль играет необходимость формирования у пострадавших мотивации к выздоровлению, а также создания единых критериев оценки эффективности реабилитационных мероприятий, которые должны строиться на четком отслеживании и  анализе результатов проведенных процедур и корректировке программы реабилитации [14].

Необходимо уделять особое внимание реабилитационным мероприятиям в период временной нетрудоспособности непосредственно после повреждения здоровья, когда все виды лечения наиболее эффективны.

Действующая система социальной политики не в полную меру ориентирует лиц с ограниченными возможностями на профессиональную занятость, независимую жизнь. Пока еще не отработаны механизмы интегрирования в трудовую жизнь и пресечения последующей дискриминации и произвола в отношении работодателей в отношении пострадавших лиц [15].

Назрела насущная необходимость реформирования нормативной базы по организации комплексной реабилитационной помощи пострадавшим на производстве, заключающаяся в выработке механизмов и стандартов ее оказания, привлечении различных организаций для предоставления услуг в нужном объёме и гарантированного качества.

Важнейшим направлением деятельности Фонда социального страхования РФ является совершенствование системы комплексной реабилитации лиц пострадавших непосредственно после несчастного случая на производстве, включающий в себя как медицинский аспект реабилитации, так и социальный, и профессиональный, итогом которых является максимальное восстановление здоровья и трудоспособности [16].

В настоящее время более 15-17% лиц после оказания медицинской помощи в стационаре направляются для продолжения лечения в специализированные реабилитационные учреждения. Большая часть пострадавших переходит из стационара на амбулаторное лечение и домашний уход. Пропускаются самые эффективные периоды для оказания восстановительного лечения и возникшие негативные изменения здоровья переходят в необратимые [17,18].

В 2015 году стартовал Пилотный проект Минздрава России «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации». Проект направлен на разработку критериев оценки потенциала реабилитанта, порядка работы мультидисциплинарных бригад на каждом этапе лечения, а также оценку эффективности каждого уровня реабилитации.

При этом Фондом социального страхования РФ запущен собственный Пилотный проект «Комплексная реабилитация и возвращение к труду пострадавших в результате несчастных случаев на производстве в 2016 году». Проект Фонда направлен на отработку механизмов межведомственного взаимодействия при осуществлении комплексной реабилитации пострадавших от тяжелых несчастных случаев на производстве и их возвращения к трудовой деятельности [19].

В задачи Пилотного проекта входит анализ комплекса «проблем», не позволяющих обеспечить всех нуждающихся застрахованных лиц в качественной, действенной реабилитационной помощью, критерием эффективности которой станет возвращение к активной трудовой деятельности.

По результатам Пилотного проекта планируется отработать новые схемы взаимодействия целого ряда структур, в том числе учреждений медико-социальной экспертизы, службы занятости, работодателей, участвующих в реабилитации.

Будут проработаны подходы к составлению программ  комплексной реабилитации, структурированы принципы и механизмы функционирования службы реабилитационного менеджмента, сформированы перечни конкретных изменений и дополнений, необходимых для внесения в действующее законодательство в части обеспечения лиц, пострадавших на производстве, непрерывной этапной комплексной реабилитацией.

Задачей пилотного проекта Фонда социального страхования РФ по оказанию разносторонней помощи людям, получившим травмы на производстве, является создание специализированной службы, которая будет координировать  взаимодействие всех организаций и участников реабилитации с целью обеспечения  конкретного пострадавшего лица всеми необходимыми видами лечения с момента получения травмы и  до максимального восстановления здоровья  и способности  к труду.

Данная служба получила название реабилитационного менеджмента. Эта служба позволит обеспечить адресную и качественную помощь в необходимом объеме каждому пострадавшему. Кроме того, задачей службы будет минимизация отказов пострадавших в соблюдении всех этапов восстановительного лечения, своевременная корректировка видов лечения в зависимости от полученных результатов и как следствие более эффективное и рациональное расходование средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.